N° DNI (*)

N° DE CUIL (*)

SEXO Masculino Femenino

FECHA DE NACIMIENTO (*)

APELLIDO/S (*)

APELLIDO/S CASADA

NOMBRE/S (*)

DOMICILIO (*)

PROVINCIA C.A.B.A. Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Rios Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Rio Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán

CODIGO POSTAL

CIUDAD/LOCALIDAD (*)

PARTIDO (*)

TELEFONO FIJO

TELEFONO MOVIL (*)

CORREO ELECTRONICO (*)

LINEA/FERROCARRIL BELGRANO MITRE ORGANISMO CENTRAL SAN MARTIN SARMIENTO ROCA URQUIZA

FE.ME.S.A. SI NO

DEPARTAMENTO LABORAL

ULTIMA CATEGORIA

ZONA DE TRABAJO

FECHA DE INGRESO

FECHA DE RETIRO

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